El debate generado por la última viñeta de Mónica Lalanda en nuestra publicación lleva a un analista socioeconómico, como es Félix Lobo, a advertir que, a la hora de optar por una medida determinada en materia asistencial, como es el caso de las vacunas, los responsables del gasto sanitario no sólo deben tener en cuenta su eficiencia, sino su coste/efectividad.
Añado al interesante debate sobre vacunas provocado por la Dra. Mónica Lalanda que, como ha dicho el Dr. Repullo, hay que distinguir las decisiones individuales de las decisiones sociales en las que están involucrados fondos públicos, siempre escasos. En las decisiones sociales de salud pública tenemos que seleccionar no todas las intervenciones buenas, sino sólo las intervenciones prioritarias con criterios primero de efectividad y segundo de eficiencia (teniendo en cuenta los costes).
El calendario vacunal único recomendado recientemente por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) incluye las vacunas prioritarias en las que merece la pena gastar dinero público, porque los resultados en salud que nos dan por cada euro adicional empleado en ellas es mayor que en otras intervenciones. En cambio, las demás vacunas no incluidas en el calendario oficial, si bien tienen una relación beneficio/riesgo en principio positiva, (puesto que están aprobadas por las agencias europea y española del medicamento), no merecen que nos gastemos en ellas fondos públicos, porque por cada euro adicional gastado podemos obtener más reducciones de morbilidad o mortalidad empleándolo en las vacunas prioritarias, o en otros medicamentos, o en otras intervenciones sanitarias. Si consiguiéramos rebajar su precio podría ser que se volvieran eficientes (coste/efectivas).
Coste de oportunidad
Lo que le falta al razonamiento de la Dra. Lalanda es la idea de coste de oportunidad. Lo que nos gastamos en vacunas no prioritarias no nos lo gastamos en erradicar la hepatitis viral, o mejorar el cuidado de la diabetes, o más médicos de atención primaria, o prevención del tabaquismo o fuera del sistema sanitario, sobre todo, pienso yo, mejor educación e investigación, o incluso tren a Extremadura. No atender todas estas alternativas también produce muerte, enfermedad y dolor. Con el dinero público no se trata sólo de hacer cosas buenas, sino mejores; es decir, que el resultado que obtengamos (en nuestro caso más salud) sea mayor que en cualquier otra alternativa. El análisis coste/beneficio, y en su versión sanitaria el análisis coste/efectividad o de eficiencia, proporciona instrumentos hoy muy desarrollados que facilitan la toma de decisiones sociales, aunque naturalmente no estén exentos de dudas y zonas grises. Lo que no tiene sentido es no hacerlos o ignorarlos, como tantas veces ocurre en nuestro país con las inversiones públicas que se deciden por criterios políticos (ganar elecciones próximas), o porque un determinado grupo chilla mucho defendiendo sus intereses particulares. ¿Por qué sorprenden tanto a nuestros amigos de países más ricos el AVE con pocos viajeros, ciertos aeropuertos, auditorios, palacios de congresos, ciudades de las artes y las ciencias... que ellos no tienen? La atención primaria a la salud, la educación y la investigación, la atención a dependientes son menos aparentes y llamativas... pero algunos de ellos sí las tienen mejores.
Ser cautelosos
Un matiz importante en el caso de los medicamentos y las vacunas, sobre todo de los nuevos, es que su eficacia, su balance beneficio/riesgo, a veces no está tan claro y debe ganarse experiencia para precisarlo, como ocurre hoy tantas veces con los medicamentos oncológicos. Eso obliga a ser doblemente cautelosos, incluso sin entrar a considerar los costes.
En la medicina privada cada paciente puede tomar decisiones individuales aceptando lo que el médico le indica y dedicando su presupuesto a lo que considera mejor para él. En la sanidad pública – que es condición necesaria para la justicia y la equidad, aunque no suficiente- la decisión también le corresponde en buena medida al médico, quien naturalmente tiene que hacer lo que entienda que es mejor para su paciente concreto. Pero debe tratar de alinear sus decisiones con los objetivos sociales generales del sistema, teniendo en cuenta que hay otros pacientes presentes y futuros que necesitan o necesitarán de los recursos disponibles. Sin embargo, el posible conflicto lo deben resolver principalmente las autoridades sanitarias y gestoras, como han hecho con el calendario vacunal único recomendado, o como hacen con los sistemas informáticos de asistencia a la prescripción.
Vacunas no financiadas
¿Qué le puede decir entonces la Dra. Lalanda a la familia que le reclama una vacuna no financiada? Pues la realidad: que las autoridades sanitarias después de los estudios pertinentes han concluido que el dinero público se gasta mejor en otros pacientes para otros problemas de salud más prioritarios. Esto puede ser difícil de explicar, pero son estas autoridades las que, sobre todo, deben aclarar muy bien a la población que proceder así es lo más racional y lo mejor para todos, incluida esta misma familia que reclama la vacuna y sus hijos. Claro que para eso tenemos que tener confianza en que las administraciones han organizado un sistema de evaluación de tecnologías y medicamentos y otras intervenciones sanitarias basado en la ciencia, profesional, confiable y transparente. En parte ya lo tenemos para la evaluación de seguridad y eficacia, pero para la evaluación de la eficiencia nos queda mucho camino todavía por recorrer, aunque creo que en el caso de las vacunas el sistema está funcionando.
Para que funcione del todo habría que comparar los dos calendarios vacunales, el oficial y el de la Sociedad de Pediatría. ¿Cómo? Primero, teniendo clara la eficacia y efectividad a la luz de las pruebas o evidencia científicas, siendo conscientes de que puede haber zonas grises discutibles, que exigirían prudencia redoblada por parte de las autoridades sanitarias. Segundo, aplicando el análisis de la eficiencia a cada una de las vacunas, con buenos datos y métodos, y ordenándolas por prioridad, según su ratio incremental coste/efectividad en función del presupuesto disponible o de un cierto nivel de disponibilidad a pagar. Esto no es perfecto, pero es lo mejor que se puede hacer. Aunque no lo sé de cierto, mi apuesta es que el calendario vacunal oficial es el que responde a estos criterios.
Prestaciones eficientes
Otra observación sobre la angustia que produce a la Dra. Lalanda saber que las familias más ricas se pueden pagar vacunas que las más pobres no se pueden pagar. La solución es más y mejor sistema público de salud que cubra cada vez más prestaciones eficientes. Para eso necesitamos mejorar la eficiencia general del sistema con reformas estructurales (o sea de las que siempre duelen a algunos) y eliminar el derroche, aún más que un presupuesto superior. Aunque seguramente también necesitamos más dinero, pero justificando hasta el último euro que nos confíen los contribuyentes, aplicándolo a programas que demuestren su eficiencia. Para disponer de esos recursos necesitamos un crecimiento económico sostenido, que está reñido con políticas irresponsables de endeudamiento y exige más educación y más investigación. También políticas activas a favor de la igualdad de oportunidades y contra la desigualdad en muchos frentes, incluido un sistema fiscal más potente y más justo.
Claro que esto va mucho más allá de lo que puede hacer un médico en su consulta, aunque siempre lo puede pelear como ciudadano. Lo que sin duda es deber de todos los médicos y personas con educación es defender la vacunación e incluso extremar el apoyo para evitar malentendidos por los que se puedan filtrar conductas irresponsables que causen muertes de niños por difteria o sarampión.
Félix Lobo
Profesor Emérito de la Universidad Carlos III de Madrid, Departamento de Economía, y director de Economía y Políticas de Salud de FUNCAS
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