Diálogos sobre políticas de salud y buen gobierno: OPCIONES ESTRATÉGICAS PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Organizados por FUNCAS (Félix Lobo) y Fundación Ernest Lluch (Jaume Puig-Junoy). El objetivo de estos actos es mantener un diálogo entre dos personas que por sus conocimientos y experiencia en el sector de la salud pueden aportar ideas, opiniones y juicios útiles para orientar la definición de políticas y reformas que mejoren el sistema sanitario y otros ámbitos críticos para la salud de los españoles. El diálogo sirve de base para una discusión con los asistentes. La audiencia es abierta, aunque se convoca especialmente a responsables del sector, profesionales sanitarios, académicos, asociaciones de usuarios y estudiantes universitarios.

El diálogo no tiene moderador y los dialoguistas tratan los distintos temas de forma autogestionada, a partir de un guion previo trabajado con anterioridad con ayuda de responsables de las dos fundaciones organizadoras. Dura entre cincuenta minutos y una hora y después se da paso a las preguntas del público. Éstas son recogidas por la organización de forma escrita haciéndose una criba para sintetizar. Desde el atril se trasladan las preguntas a los dialoguistas para que respondan en un turno de contestación conjunto.

Sesión de 6 de febrero de 2019

En esta sesión la cuestión a debatir es Opciones estratégicas para el Sistema Nacional de Salud. Dentro de un marco generalmente aceptado en nuestro país de Sistema Nacional de Salud universal y con financiación pública con cargo al fondo general de impuestos, se trata de dirigir la mirada hacia los problemas y soluciones que afectan a la estructura misma del sistema, que tienen una dimensión de largo plazo y que requieren políticas estables y preferentemente consensuadas entre partidos políticos y otras organizaciones sociales.

Aunque la financiación siempre es una cuestión esencial, parece que hay otros problemas que exigen decisiones y reformas, como la planificación, la atención a la cronicidad y la integración y reestructuración de servicios, las condiciones y estilos de vida no saludables (tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones, obesidad, sedentarismo), la integración europea, el liderazgo del gobierno central y la cooperación con y entre las comunidades autónomas, el gobierno y la gestión clínica, el régimen del personal, el protagonismo de los pacientes, la transparencia y rendición de cuentas, la calidad y seguridad de las intervenciones, la incorporación de nuevas tecnologías e inversiones con criterios de eficiencia, el aprovechamiento y generalización de la digitalización y las tecnologías de la información o la relación entre sector público y privado. Los invitados dialogarán sobre estos asuntos.

RAFAEL BENGOA RENTERÍA

Rafa Bengoa es médico. Máster en Salud Comunitaria por la Universidad de Londres y Diploma de Gestión Hospitalaria.  Fue Senior Fellow de la Universidad de Manchester y actualmente es Senior Fellow de la Universidad Harvard. Trabajó en la Organización Mundial de la Salud donde fue director de Sistemas de Salud y Gestión de Enfermedades Crónicas. Fue consejero de Sanidad y Consumo (2009 - 2012) del Gobierno Vasco.

Actualmente codirige el Instituto de Salud y Estrategia (SI-Health). Ha sido profesor colaborador en ESADE y en la Universidad McGill (Canadá).  Coautor del Informe Abril (1991) y director del Informe Sanidad: La Reforma Posible, ESADE (1997). Asesoró a la administración americana en la reforma Obamacare y fue vicepresidente del Programa Horizonte 2020 de la Unión Europea.

Recientemente ha presidido el comité de expertos para la reforma de la sanidad y los servicios sociales de Irlanda del Norte y es miembro del comité de expertos en Salud Digital de Escocia.

JULIÁN GARCÍA VARGAS

Licenciado en Ciencias Económicas por la Universidad Complutense de Madrid en 1968. Analista de inversiones en AGECO, Sociedad de Bolsa, ingresó por oposición en el Cuerpo Superior de Administradores Civiles del Estado y más tarde en el de Inspectores de Finanzas del Estado. Subdirector de Política Financiera del Ministerio de Economía y Hacienda, subdelegado de Hacienda en Madrid. Presidente del Instituto de Crédito Oficial 1982-1986. Ministro de Sanidad y Consumo 1986-1991. Ministro de Defensa 1991-1995. Enviado especial de la Unión Europea en Mostar (Bosnia) para implementar los Acuerdos de Paz de Dayton 1995-1996. Ha desarrollado actividades empresariales privadas como consultor y como consejero y asesor de diversas empresas y ha sido presidente de AESMIDE (Asociación de Empresas Contratistas con las Administraciones Públicas) (2006- 2009) y de TEDAE (Asociación de Empresas Tecnológicas de Aeronáutica y Defensa, 2010 - 2014. Patrono de diversas fundaciones. Ha sido miembro del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad (2002-2012).

Para más información, puedes visitar el siguiente enlace: https://www.funcas.es/Eventos/060219/ 

A propósito del debate sobre las vacunas desencadenado por la viñeta de la Dra. Lalanda

El debate generado por la última viñeta de Mónica Lalanda en nuestra publicación lleva a un analista socioeconómico, como es Félix Lobo, a advertir que, a la hora de optar por una medida determinada en materia asistencial, como es el caso de las vacunas, los responsables del gasto sanitario no sólo deben tener en cuenta su eficiencia, sino su coste/efectividad.

Añado al interesante debate sobre vacunas provocado por la Dra. Mónica Lalanda que, como ha dicho el Dr. Repullo, hay que distinguir las decisiones individuales de las decisiones sociales en las que están involucrados fondos públicos, siempre escasos. En las decisiones sociales de salud pública tenemos que seleccionar no todas las intervenciones buenas, sino sólo las intervenciones prioritarias con criterios primero de efectividad y segundo de eficiencia (teniendo en cuenta los costes).

El calendario vacunal único recomendado recientemente por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) incluye las vacunas prioritarias en las que merece la pena gastar dinero público, porque los resultados en salud que nos dan por cada euro adicional empleado en ellas es mayor que en otras intervenciones. En cambio, las demás vacunas no incluidas en el calendario oficial, si bien tienen una relación beneficio/riesgo en principio positiva, (puesto que están aprobadas por las agencias europea y española del medicamento), no merecen que nos gastemos en ellas fondos públicos, porque por cada euro adicional gastado podemos obtener más reducciones de morbilidad o mortalidad empleándolo en las vacunas prioritarias, o en otros medicamentos, o en otras  intervenciones sanitarias. Si consiguiéramos rebajar su precio podría ser que se volvieran eficientes (coste/efectivas).

Coste de oportunidad

Lo que le falta al razonamiento de la Dra. Lalanda es la idea de coste de oportunidad. Lo que nos gastamos en vacunas no prioritarias no nos lo gastamos en erradicar la hepatitis viral, o mejorar el cuidado de la diabetes, o más médicos de atención primaria, o prevención del tabaquismo o fuera del sistema sanitario, sobre todo, pienso yo, mejor educación e investigación, o incluso tren a Extremadura. No atender todas estas alternativas también produce muerte, enfermedad y dolor. Con el dinero público no se trata sólo de hacer cosas buenas, sino mejores; es decir, que el resultado que obtengamos (en nuestro caso más salud) sea mayor que en cualquier otra alternativa. El análisis coste/beneficio, y en su versión sanitaria el análisis coste/efectividad o de eficiencia, proporciona instrumentos hoy muy desarrollados que facilitan la toma de decisiones sociales, aunque naturalmente no estén exentos de dudas y zonas grises. Lo que no tiene sentido es no hacerlos o ignorarlos, como tantas veces ocurre en nuestro país con las inversiones públicas que se deciden por criterios políticos (ganar elecciones próximas), o porque un determinado grupo chilla mucho defendiendo sus intereses particulares. ¿Por qué sorprenden tanto a nuestros amigos de países más ricos el AVE con pocos viajeros, ciertos aeropuertos, auditorios, palacios de congresos, ciudades de las artes y las ciencias... que ellos no tienen? La atención primaria a la salud, la educación y la investigación, la atención a dependientes son menos aparentes y llamativas... pero algunos de ellos sí las tienen mejores.

Ser cautelosos

Un matiz importante en el caso de los medicamentos y las vacunas, sobre todo de los nuevos, es que su eficacia, su balance beneficio/riesgo, a veces no está tan claro y debe ganarse experiencia para precisarlo, como ocurre hoy tantas veces con los medicamentos oncológicos. Eso obliga a ser doblemente cautelosos, incluso sin entrar a considerar los costes.

En la medicina privada cada paciente puede tomar decisiones individuales aceptando lo que el médico le indica y dedicando su presupuesto a lo que considera mejor para él. En la sanidad pública – que es condición necesaria para la justicia y la equidad, aunque no suficiente- la decisión también le corresponde en buena medida al médico, quien naturalmente tiene que hacer lo que entienda que es mejor para su paciente concreto. Pero debe tratar de alinear sus decisiones con los objetivos sociales generales del sistema, teniendo en cuenta que hay otros pacientes presentes y futuros que necesitan o necesitarán de los recursos disponibles. Sin embargo, el posible conflicto lo deben resolver principalmente las autoridades sanitarias y gestoras, como han hecho con el calendario vacunal único recomendado, o como hacen con los sistemas informáticos de asistencia a la prescripción.

Vacunas no financiadas

¿Qué le puede decir entonces la Dra. Lalanda a la familia que le reclama una vacuna no financiada? Pues la realidad: que las autoridades sanitarias después de los estudios pertinentes han concluido que el dinero público se gasta mejor en otros pacientes para otros problemas de salud más prioritarios. Esto puede ser difícil de explicar, pero son estas autoridades las que, sobre todo, deben aclarar muy bien a la población que proceder así es lo más racional y lo mejor para todos, incluida esta misma familia que reclama la vacuna y sus hijos. Claro que para eso tenemos que tener confianza en que las administraciones han organizado un sistema de evaluación de tecnologías y medicamentos y otras intervenciones sanitarias basado en la ciencia, profesional, confiable y transparente. En parte ya lo tenemos para la evaluación de seguridad y eficacia, pero para la evaluación de la eficiencia nos queda mucho camino todavía por recorrer, aunque creo que en el caso de las vacunas el sistema está funcionando.

Para que funcione del todo habría que comparar los dos calendarios vacunales, el oficial y el de la Sociedad de Pediatría. ¿Cómo? Primero, teniendo clara la eficacia y efectividad a la luz de las pruebas o evidencia científicas, siendo conscientes de que puede haber zonas grises discutibles, que exigirían prudencia redoblada por parte de las autoridades sanitarias. Segundo, aplicando el análisis de la eficiencia a cada una de las vacunas, con buenos datos y métodos, y ordenándolas por prioridad, según su ratio incremental coste/efectividad en función del presupuesto disponible o de un cierto nivel de disponibilidad a pagar. Esto no es perfecto, pero es lo mejor que se puede hacer. Aunque no lo sé de cierto, mi apuesta es que el calendario vacunal oficial es el que responde a estos criterios.

Prestaciones eficientes

Otra observación sobre la angustia que produce a la Dra. Lalanda saber que las familias más ricas se pueden pagar vacunas que las más pobres no se pueden pagar. La solución es más y mejor sistema público de salud que cubra cada vez más prestaciones eficientes. Para eso necesitamos mejorar la eficiencia general del sistema con reformas estructurales (o sea de las que siempre duelen a algunos) y eliminar el derroche, aún más que un presupuesto superior. Aunque seguramente también necesitamos más dinero, pero justificando hasta el último euro que nos confíen los contribuyentes, aplicándolo a programas que demuestren su eficiencia. Para disponer de esos recursos necesitamos un crecimiento económico sostenido, que está reñido con políticas irresponsables de endeudamiento y exige más educación y más investigación. También políticas activas a favor de la igualdad de oportunidades y contra la desigualdad en muchos frentes, incluido un sistema fiscal más potente y más justo.

Claro que esto va mucho más allá de lo que puede hacer un médico en su consulta, aunque siempre lo puede pelear como ciudadano. Lo que sin duda es deber de todos los médicos y personas con educación es defender la vacunación e incluso extremar el apoyo para evitar malentendidos por los que se puedan filtrar conductas irresponsables que causen muertes de niños por difteria o sarampión.

Félix Lobo

Profesor Emérito de la Universidad Carlos III de Madrid, Departamento de Economía, y director de Economía y Políticas de Salud de FUNCAS

Un juzgado ratifica la denegación de matrícula en una guardería municipal a un niño no vacunado

La sala 16 del Juzgado del Contencioso Administrativo de la provincia de Barcelona ha emitido una sentencia en la que reprueba a unos padres ‘antivacunas’ y avala la negativa del Ayuntamiento del municipio a matricular al menor en la guardería municipal por carecer de una cartilla vacunal al día.

La sentencia surge de una denuncia interpuesta el pasado 31 de mayo por la propia familia del menor contra el Ayuntamiento de la localidad de la provincia de Barcelona donde deseaban matricular al menor, que había sido rechazado por carecer de una cartilla vacunal al día. En él, la magistrada titular de los Juzgados del Contencioso Administrativo, Laura Mestres Estruch, defiende que los padres demandantes “olvidan los derechos de los demás, pues entienden que su derecho a asistir a una escuela cuna es superior al derecho a la salud del resto de niños”.

Frente a los ‘antivacunas’

La sentencia es contundente frente a algunas personas que se oponen a la vacunación: “una opción minoritaria pretende sobreponerse al derecho a la salud del resto de niños y sus familias”, pero, a su vez, se aprovechan de los efectos de la protección grupal, fundamentada en el hecho de que el 95% de la población está inmunizada gracias al cumplimiento del calendario vacunal; y critica que estas personas deciden “unilateralmente que sus consecuencias y riesgos sean asimilados por el resto de la población” dado que “somete al resto de los infantes a un riesgo que, de materializarse, puede conllevar catastróficas consecuencias como la perdida de la vida”.

Este argumento fue uno de los aportados por la defensa del Ayuntamiento, a cargo del letrado Ddiac Coll Serra, cuya base científica fue sostenida por el Jefe de pediatría del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, el Doctor Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria. Este relató que, en condiciones normales, el proceso de vacunación se realiza a lo largo de varios años dada la administración paulatina conforme al calendario vacunal, y que la guardería es un lugar de riesgo de contraer determinadas infecciones propias de su condición de niños muy pequeños y por estar en proceso de vacunación, por lo que son más vulnerables.

La sentencia recuerda, además, el fallecimiento en Olot, en junio de 2015, de un menor de seis años contagiado por difteria al que sus padres habían decidido no vacunar.

La matrícula a la guardería, punto de partida

El caso surge cuando el Ayuntamiento de una localidad de la Provincia de Barcelona denegó la matrícula de un menor a la guardería pública del municipio al comprobar que no contaba con ninguna de las vacunas previstas en el calendario vacunal.

En este punto la familia defendió que, en primer lugar, la normativa del centro solicitaba la presentación de la cartilla vacunal sin precisar que debía estar debidamente al día y cumplimentado y, en segundo lugar, apeló al derecho de libertad ideológica, que debía ser respetado mediante la neutralidad de las decisiones de la Administración en materia de religiones, credos y creencias, entendiendo que “la opinión de la mayoría no siempre debía prevalecer”, según indica la sentencia.

La sentencia que ahora se acaba de publicar de la Magistrada de la Sala 16 del Juzgado del Contencioso Administrativo analiza los distintos argumentos legales y científico-sanitarios aportados por la familia acusadora. Entre otros aspectos el texto subraya que “no existe atisbo de vulneración de libertad ideológica” dado que a la familia “no se la ha obligado en ningún momento a vacunar a su hijo, lo que sí es obligatorio con régimen sancionador propio en países de nuestro entorno democrático” y “ha podido libremente elegir, sin que ello haya supuesto sanción alguna”.

En la sentencia se explica cómo, en el transcurso del juicio, los padres demandantes explicaron que “los perjuicios de vacunarlo —al menor— superan los beneficios de hacerlo y presentaron documentos sobre los efectos secundarios y adversos de las vacunas”.

Desde la perspectiva médica, estos argumentos fueron refutados por uno de los mayores expertos en materia de vacunas en el ámbito nacional, como expresamente se reconoce en la sentencia, el doctor Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, quien explicó que ninguna institución pública, gobierno, administración pública, ni comité o sociedad científica o del ámbito de la salud de reconocido prestigio nacional ni internacional apoya la tesis de los “antivacunas”, sino todo lo contrario.

Coloquio "La economía de la salud en España: los últimos 40 años"

  

El martes 15 de enero tendrá lugar el coloquio "La economía de la salud en España: los últimos 40 años", a propósito de la presentación del libro "Economía de la salud", en la Fundación  Rafael del Pino (Madrid). Una interesante mesa de debate en la que distintos profesionales del sector discutirán sobre el tema.

La economía de la salud es una disciplina que trata de analizar y comprender los fundamentos y los determinantes de las decisiones individuales y colectivas, así como sus efectos, en el campo de la salud y del bienestar. Forma parte de la economía aplicada, si bien, dado su carácter multidisciplinar, también se imbrica en otros campos científicos como la salud pública, la investigación de resultados en salud y la evaluación de servicios sanitarios, compartiendo objetivos y propiciando el intercambio científico y profesional. La economía de la salud, de aparición relativamente reciente, se ha convertido en una eferencia clave para las decisiones de las políticas sanitarias y de salud, al aportar un marco conceptual que permite acercarnos a la comprensión de los costes y los efectos de las decisiones y a los mecanismos e incentivos que gobiernan estos procesos. 

Realizado por expertos en la materia, el presente manual revisa y actualiza los principales conceptos que se han desarrollado dentro del campo de la economía de la salud, aportando ejemplos aplicados a la realidad sanitaria y de las intervenciones para mejorar la salud. La obra es de utilidad e interés tanto para estudiantes de grado y posgrado de Economía, Administración y Dirección de Empresas y otras titulaciones de ciencias sociales, como para estudiantes de Ciencias de la Salud. A los primeros les servirá para introducirse en el complejo mundo sanitario, y a los segundos para adentrarse en el conocimiento económico. Asimismo, será un punto de referencia útil para aquellos profesionales del campo de la salud que deseen iniciarse o consolidar conceptos de análisis económico.